EBMの手法を用いたガイドラインの作成と普及に向けて

――EBM（evidence-based medicine）という言葉は，数年前までは医師にもあまりなじみのない言葉でしたが， 最近では新聞でも取り上げられるようになり，一般市民にとっても身近な言葉となりつつあります。言葉としてはたいへん流布されているEBMですが， その概念は臨床医の間で正しく理解されているのでしょうか。

たくさんの方々が「EBM」と「エビデンス」を同一のものと誤解しているように思います。 Sackett DらによるEBMの定義とは，「①医師の専門性や経験，熟練，②患者の価値観，③科学的根拠（いわゆるエビデンス）の三つをバランスよく統合し， よりよい意志決定のもとに行われる医療」とされています。このように，エビデンス自体はEBMの三つの要素のうちの一つにすぎません。 しかし，現在の日本では，大規模臨床試験さえ行えば「EBM」が確立し， 臨床現場の意志決定までもが決まってしまうという短絡的な解釈がなされているような気がします。

EBMへの注目とともに，「レベル・オブ・エビデンス」という考え方も広く知られるようになりました。 個々の研究としてもっともレベルの高い，すなわち妥当性の高いエビデンスはランダム化比較試験（RCT）であり， その次が非ランダム化比較試験，そして観察的な疫学研究であるコホート試験やケースコントロール研究とされています。 さらにその下に症例集積があり，高いレベルのエビデンスに基づかない権威者の個人的見解（エキスパートオピニオン）は低いレベルのエビデンスとされました。 RCTの上に，システマティックレビューや，メタアナリシスというデータ統合型研究をおく場合もあります。

しかし，このようなレベルを明確化したことで，「RCTでありさえすればよい」あるいは「RCTでなければならない」という新たな誤解が生まれました。 とくに外科の領域ではRCTを行うこと自体が困難なケースが多いため， 「外科ではEBMを行えない」とおっしゃる先生が多いように思われます。EBMの実践のためには， それぞれの領域で得られる最良のエビデンスを利用すればよいわけで，RCTによるエビデンスがなければできない， というものではありません。高いレベルのエビデンスを作るには時間も費用もかかりますし，倫理的な制約もありますから， すべてのテーマに対してRCTを行うことは現実的ではありません。 また，エビデンスレベルとしてはRCTに比べて低いとされている観察研究の成果が，臨床現場で大いに役立つことも少なくありません。 EBMへの注目とともに，RCTへの関心が高まったのは喜ばしいことですが， この結果，「RCT至上主義」ともいえる風潮が一部に生まれてしまったことには注意が必要でしょう。 極端にいえば，EBMが必ずしも適切に理解されていない現状では，製薬メーカーが大規模なRCTを行えば， 医療をコントロールできてしまう可能性もあるわけです。たしかにレベルの高いエビデンスはEBMの大きな要素ですが， 医師の経験や患者の価値観とのバランスをとることの重要性を考え直す必要があるのではないかと思います。

――その点ではエビデンスを吟味し，診療の指針を示すうえで，ガイドラインの果たす役割は大きいと思います。 ここ数年，日本でも多くの領域でガイドラインが作られ始めました。その多くはEBM云々という枕詞がついています。 中山先生はいろいろなガイドライン作成に関わられていますが，そのような動きをどう評価をされていますか。

1999年に厚生省（現厚生労働省）がガイドラインムーブメントを開始させたのですが，この5年間で日本のガイドラインはかなりよくなったと思います。

ガイドラインや指針は，1999年以前にも作られていました。 たとえば，日本動脈硬化学会によって高脂血症の診断基準がコレステロール値220mg/mL以上と定められたのは，1987年のことです。 しかし，そのときに引用された文献は，少数の恣意的に選ばれた文献だけでした。 最近のガイドラインでは数百報の文献が引用されることが多いですので，以前のガイドラインは限られた文献に基づいた， エキスパートオピニオン色の強いものだったといえるでしょう。

しかし1999年を皮切りに，ガイドライン作成者にとって都合のよい論文だけではなく， 多くの文献を参照した結果から治療法の善し悪しを判断するという， システマティックレビューに準ずる方法が少しずつ導入されるようになりました。 最初はたいへんなとまどいがあったようです。というのは，それまでの日本の臨床研究は少数の患者を対象にしたものが主流であり， 人間の集団を対象とする疫学的な研究の意義が十分に理解されていませんでした。 多くの臨床医は，多数の症例を系統的に観察したり，介入するような研究の方法論を学ぶ機会がありませんでした。 2000年前後は，研究デザインについても十分区別されず，文献検索の系統的な手法もわからないなかでガイドラインが作られていた部分もありました。 これに比べると，最近のガイドラインは格段によくなってきたと思います。

――一時代前の，経験豊富な臨床医の分担執筆で構成されているガイドラインは，ガイドラインを執筆しながら， 収集した文献を引用していくという方法で作られていたと思います。これはいわゆる教科書に類似しているとも思われますが。

教科書は医学を学ぶために作られるもので，臨床現場での問題解決には必ずしも直結しない，解剖学，病態生理学，または記述的な疫学の知識， 疾病単位（diseaseentity），疾病相互の関係など医師の専門的知識の枠組み，バックボーンを形成するのに不可欠の知識体系を示すものです。 それゆえ，教科書は編集者・執筆者の意図がかなり強く反映されるものともなり，それがそれぞれの教科書の魅力となります。

それに対して，EBMの手法に基づくガイドラインとは，臨床現場で向き合う特定の問題に対して，できる限り客観的なエビデンスに基づいて， 一定の方向性（推奨）を示し，現場の判断を支援することを目指すものです。 そのためにはガイドラインの作成は，一定の明示的な手順を踏むことが重要です。 ガイドラインを作成するテーマを設定したら，その問題の関係者を集めて作成グループを作ります。 日本では学会の主導でガイドライン作成が進められることが多く，学会関係者というある意味では「仲間」，悪くいえば「内輪」で作業が進められますが， 欧米ではstakeholders（利害関係者）を広く集め，さまざまな意見対立の中から合意を形成するプロセスが重視されています。 日本でも今後はガイドライン作成，とくに医療の領域でも社会性の高いテーマについては，このような取り組みが重要になってくるでしょう。

ガイドラインの内容の問題としては，文献検索を行う前に臨床現場の疑問であるClinical Questionを明示することが大きなポイントです。 Clinical Questionに対応する文献をシステマティックレビューに準じた方法で検索し，これらを評価した後に， 「どうすることが一般的には望ましいか」を示す推奨（recommendation）を示すことがガイドライン作成の基本です。

――最近，医療裁判が頻繁に行われるようになったことを背景に，ガイドラインの強制力についての議論が活発になってきました。 「ガイドラインはエビデンスに基づくものであるから，従わなければならない」という考え方と， 「ガイドラインに従うかどうかは医師の判断に任せるべき」という2つの考え方が対立しています。この点についてはいかがですか。

ガイドラインは個々のエビデンスを集約した二次的なエビデンスの一つです。つまり，治療の意思決定を行うための三つの要素のうちの一つにすぎません。しかし，きちんと作られたガイドラインは，個々のエビデンスに比べて，一般的にはより高い信頼度を期待されるものです。過剰な期待や極端な矮小化をしない，バランス感覚が必要です。つまり，使われすぎても，使われなさすぎてもいけないのです。

国際疫学会による"Dictionary of Epidemiology"によると，強制力はdirective，recommendation，guidelineの順に強く， recommendationとguidelineはほぼ同義とされています。個人情報保護問題においては，directiveの上にさらにregulationを定めています。 regulationとdirectiveはこれに従わないと，なんらかのペナルティーを受けます。 これに対し，recommendationとguidelineは従わないことよる直接のペナルティーはありません。 ですから，本来ガイドラインはけっして強制力のあるものではないのです。日本におけるガイドラインには， 欧米のguidelineよりも強い強制力をもつイメージがあり，「指針」と翻訳されるとまるで政府からの通達のように感じてしまいます。 日本における一部のガイドラインや指針が，そのようなものとして使われていることも確かですが， 少なくとも今ここでお話している「診療ガイドライン」に関しては，このような誤解をなくしていく努力が必要だと思います。

3年ほど前に行ったプライマリケア医の意識調査では，「ガイドラインは医師の裁量を拘束すると思うか」という質問に対し， 「思う」と答えた先生は約10％，「わからない」と答えた先生は約40％でした。 ですから，広くいえば約50％の先生方はガイドラインが医師の裁量を拘束することに心配を抱いているのだろうと思います。 本来ならば，ガイドラインに沿わない治療を行うときでも，「あなたの症状はガイドラインで扱われる一般的なものとは違うためです」と説明すれば， 医師の裁量は残されるはずなのです。共同研究者で法律家の稲葉一人先生が指摘されていますが， 医療者と患者の齟齬を減らしていくためには，ガイドラインが医療者と患者のコミュニケーションの基点， 結節点として利用されていくこと（ガイドラインの示す一般的な推奨を遵守するにせよ，それとは違う治療を行うにせよ）が望まれます。

今後も，実際にガイドラインはどのように使われていて，どのようなことが懸念されているのかということを引き続きモニタリングし， ガイドラインが適切に利用される仕組みを作っていきたいと思います。

――ガイドラインを作る側の先生方は，日ごろの診療でどのようにガイドラインを使って欲しいと思われているのですか。

最近，ガイドラインの作成を担当されている，ある臨床医にお会いしたとき， 私は「きちんとした手順を踏んで作られたガイドラインは臨床現場で大いに役に立つものになるでしょう。 しかしガイドラインはけっして金科玉条ではなく，どれほどきちんと作られていても，それぞれの臨床の状況によっては， ガイドラインに沿わない場合や，書かれていない治療を行う場合も当然ありえるものです」とお話ししました。 するとその先生は，「ほっとしました」とおっしゃっていました。「バイブルを作らなければならない」という気持ちで作成にあたられている先生もいるのです。

ガイドラインは「指針」と翻訳されます。「指針」という日本語には， すでにお話したように，政府通達のように拘束力をもつものとしてのイメージがついてまわるかもしれません。 イギリスのガイドラインには，「ガイドラインは主治医の判断に代わるものではない」ということがきちんと書かれています。 日本でもこのようなガイドラインの定義を伝えていく努力が必要だと思います。

また，ガイドラインはすべての患者をカバーするものではないことを認識しておくことも重要です。 ガイドラインに従った治療が当てはまる患者は，治療を行った患者の60〜95％であると報告されたことがあります。 そこでは95％以上の患者に適応される治療を「スタンダード」と呼んで「ガイドライン」と区別しています。 日本ではガイドラインで述べられた治療法が「標準治療」と呼ばれることもありますが， ガイドラインとスタンダード（標準）を混乱しては危険です。この論文が米国で発表されたのは15年も前のことです。 日本でもこのような理解をするべきだと思います。

――プライマリケアの先生にとって，従来の治療を最新の治療に切り替えることは，非常に勇気のいることだと思います。 ガイドラインは治療法の交替を後押しすることができるのでしょうか。

自分の知っている情報を更新し，診療を発展させていくことは医療関係者の義務ともいえることですが， 新しい情報をどのように解釈し，治療に反映させるかを判断するのは容易なことではありません。 ですから，専門家による解釈が有用になります。ガイドラインで示される推奨は， エビデンスのレベルと専門家の意見をもとにした推奨度（グレード）がつけられており， これは現場の判断を支援してくれるものになると思います。ただし，推奨度は本来，エビデンス・レベルだけで決められるものではなく， エビデンスの質やコストや副作用も考慮して総合的に判定されるものです。

最近はたとえRCTであっても，試験自体を無条件に信じてよい時代ではなくなりました。 エビデンスのレベルは高くても，そのエビデンス自体の質を問わなければいけません。 最近のRCTは実施プロセスや報告様式に，スポンサーの意向が強く反映している場合も少なくありません。 そのようなエビデンスを参照して作られる推奨ですから， それがどの程度信頼できるのか慎重に読み取ろうとする目をプライマリケア医ももっていなければならないと思います。

このようなことから，海外ではガイドラインで推奨を示すことに異議を唱えるグループも多いのです。 イギリスのBMJ（British Medical Journal ）から出されている"Clinical Evidence"（ http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/index.jsp）では，'we supply the evidence, you make the decisions.'とされ，判断は個人に任されています。 ただ，先ほどお話ししたように，エビデンスだけでは判断に迷う場合があるのです。 ですから，今後プライマリケア医は，ガイドラインの推奨を無批判に受け入れるのではなく，エビデンスとなった研究自体をある程度把握して， 注意しつつ参照することが望まれると思います。

――ガイドラインの推奨度は，単純にエビデンスレベルに応じて決めらるのではないとおっしゃいましたが，実際はどのように決められているのですか。

これまで，推奨度はA（強く勧める根拠がある），B（勧める根拠がある），C（勧める根拠がない）， D（勧めない）のカテゴリー分けによる判定方法が広く知られていました。推奨度Aはレベルの高いエビデンスが必要とされています。 コホート研究では有効であった治療でも，その後行われたRCTでは有効性が認められなかったことが， 970年代から1980年代にはよくあったのです。ですから，推奨度Aとされた治療法は，その有効性を支持する複数のRCTがあることが必要でした。

ただ，誤解を避けるためにお伝えしたいのは，高いレベルのエビデンスがなくても行わなければならないことも少なくないということです。 たとえば，心肺蘇生術はRCTによる支持があるわけではありません。 また，風邪をひいた患者に「消化のよいものを食べなさい」と指導することも同じです。 これらは極端かもしれませんが，現実に行われている医療行為は高いレベルのエビデンスがない場合もあるということを改めて認識しておく必要があると思います。

「勧めるだけの根拠がない」とされた推奨度Cの治療法を「エビデンスがないから有効ではない」→「 だから行うべきではない」と解釈すると，現場が機能しなくなる危険がないとはいえません。 この点に関して，白内障のガイドラインをめぐる混乱は，いろいろと教訓的であったと感じています。 このガイドラインでは，点眼薬による治療には高いレベルのエビデンスがなかったことから，推奨度はCとされました。 それによって，「臨床根拠のない医療が日本では行われている」 「日本の医療はおかしい」というステレオタイプの医療批判に陥りました。 そのような展開の結果，患者と現場の医師たちの関係はどのような影響を受けるでしょうか。 診療ガイドラインの目的は，「医療者と患者，その介護者の意思決定の支援」であることに立ち戻れば， 患者と医師の信頼関係を損なわないよう軟着陸させる仕組みを作った上で，その治療が必要かどうかを整理していくことが望まれるといえるでしょう。

脳卒中治療ガイドライン2004を作られた先生方は，このような問題を危惧されていたのだと思います。 このガイドラインでは，グレード（推奨度）Cが二つに分けられています。グレードC1は， 「行うことを考慮しても良いが，十分な科学的根拠がない」，グレードC2は「科学的根拠がないので，勧められない」と定義されています。

ガイドラインの脳出血の項目には，66個の推奨がありますが，そのうちグレードC1とされたのは実に42個でした。 これは約64％に当たります。臨床の現場とは，このようなものなのです。

――一般的に，患者はエビデンスが確立している治療を受けていると思いこんでいる部分があります。 実際にはグレードC1のように，グレーゾーンのなかで行わなければならない治療もあるわけですね。

そうです。たしかに治療を受ける患者がグレードC1の治療に対して不安を抱いてしまうのはもっともです。 しかし，医師は目の前の患者に対して向き合わなければならない。 現段階では，エビデンスのない治療を行うべきかどうかの判断は医師に任されていますが， 今後は患者や社会の中で議論することが必要とされてゆくと思います。 カナダのタスクフォースは，エビデンスが明確でない場合の意思決定のために， 「患者の意向を尊重する，害を最小化する，過剰なラベリングを避ける」といった留意点を明示しています。 患者の意向とは，"shared decision making"という考え方で，「患者と医師が情報と責任を共有した意思決定を行うこと」と私は解釈しています。

そのためには患者向けのガイドラインが作成されることも重要です。 喘息ガイドラインは，患者団体がその作成に関わったケースで，私も協力させていただいています。 当初，日本医療機能評価機構から発案された医療情報サービス（Minds）のウェブサイト （http://minds.jcqhc.or.jp/to/index.aspx）で公開するために作成していたのですが， ちょうど同じ時期に喘息ガイドラインの作成班で患者向けガイドラインの作成が計画され， この素案が採用されることになりました。まだ患者さんの疑問を系統的に取り入れることは実現されていないのですが，今後はClinical Questionではなく，Patient Questionを軸に構成していく必要があるのではないかと思っています。

また，Patient Questionは，患者向けのガイドラインだけではなく医師向けのガイドラインにも必要な要素だと思います。 患者が面と向かっては聞けないことはたくさんあるでしょう。 これは医師の側の配慮が必要ですが，患者が知りたがっていることに気づかずにいる場合もあるはずです。 ですから，そういった意味でもPatient Questionを系統的に把握するシステムが必要だと思います。

英国では，医師向けの"Clinical Evidence"を患者向けに書き直した，"Best Treatment"というウェブサイト（http://www.besttreatments.co.uk/btuk/home.html）がインターネット上で公開されています。 この総論では医療情報を読む際の基本である「リスク」の考え方について「リスクとは何か？」というアニメーションを用いてわかりやすく説明されています。 また，relative risk reductionとabsolute risk reductionの違いについても解説され， 「あなたが病院で告げられたリスクはどちらであるのか，医師へ確認しましょう」と解説しているのです。

このように，患者からのアプローチの方法も伝えていかないと， "shared decision making"とは形だけのものになってしまう危険性が高いと思います。

――"shared decision making"を実践するには，患者に治療のリスクやグレーゾーンを理解してもらうための努力が必要なのですね。

そうですね。理想的には，治療の有効性や副作用に関するネガティブな情報も理解した上で，患者が納得のできる治療を行う必要があると思います。

一般の方は「有効な治療」という言葉に過剰な期待をもってしまいます。 しかし，たとえば「以前に比べると2倍有効な治療」とされていても，以前の治療が10％の患者にしか有効でなければ， 新しい治療が有効なのは20％の患者であるわけです。 ですから，残りの80％の患者に対しては有効でないことをきちんと伝えるべきだと思います。 ただ，それを臨床の場でのコミュニケーションだけに求めるのは酷かもしれません。 病気という特別な状況になってからではなく，健康なうちから，一般の方々がこのような医療情報のとらえ方を学ぶ機会を増やしていく必要もあるでしょう。

また，有効性に関しては臨床試験のデータを用いて説明できるのですが， 副作用に対しては，臨床試験のデータだけで明らかになるものではありません。 市販後の臨床研究，とくに多施設による症例集積の共同プロジェクトなどが大きな意味をもつでしょう。 今後，そのような体制整備も進めていく必要があると思います。

患者は，有効性の情報以上に副作用について知りたいと思っている場合も少なくありません。 今すぐ理想的な形では難しいですが，ある程度の納得を得たうえで治療を始めることが必要になるでしょう。 ただ，とくに外科の領域ではネガティブな情報を公開することは勇気のいることだと思います。 今は医療に対する社会の目が過度といってもよいほど厳しい状況です。 ですから，まずは各領域でリーダーシップをとっているような施設が共同で情報を公開し，少しずつ社会の理解を得ていく必要があると思います。

――医師向けのガイドラインがインターネットなどで公開されることに対してはどう思われますか。

それはよいことだと思います。プラス，マイナスの両面があるかもしれませんが，その流れは止められないでしょう。 ですから，今後はそういうものだと思って準備しなければいけない。ガイドラインが偏った医療訴訟の道具にされるという， 最悪のシナリオもありえないことはないでしょう。ガイドラインを作成する際には，「医師の臨床の判断に代わるものではない」ということや，「強制力があるものではない」ということを徹底して記載し続ける必要があります。

また，なによりも医療にも限界があり，そのなかで知識と経験を生かしてよりよい治療を行っているのだということを， 患者や社会に誠実に伝えていくことが大切であると思います。