両心室ペーシング施行後にβ遮断薬導入に成功した拡張型心筋症例

矢野雅文　 望月 守　 松�ｱ益�ｺ
山口大学医学部器官制御医科学講座循環病態内科学

　近年，慢性心不全に対するβ遮断薬療法の有用性はEBMにより確立したが，一部の重症心不全症例ではβ遮断薬の導入が困難な場合も少なくない。今回，難治性拡張型心筋症（DCM）の患者で，両心室ペーシング施行後にβ遮断薬導入に成功した一例を経験したので報告する。

　　　【症例】61歳男性
　　　【主訴】咳嗽および労作時胸部不快感
　　　【既往歴】慢性腎不全
　　　【家族歴】特記事項なし

両心室ペーシング施行前はβ遮断薬の導入が困難

2002年　3月頃より咳嗽，動悸，軽労作にて胸部不快感を自覚していた。健診にて心電図異常を指摘されたため，4月30日に某総合病院を受診。胸写にて心胸郭比（CTR）の拡大，心電図にて完全左脚ブロック・心室性期外収縮の頻発を認めた。また心エコー上，左室壁運動はび漫性に障害されていた（左室拡張末期径（LVDd） 55mm，左室収縮末期径（LVDs）44mm，左室駆出率（LVEF） 40％）。冠動脈造影上は有意狭窄を認めなかった。臨床所見よりDCMと診断し，外来にて慢性心不全に対する薬物療法としてfurosemide 20mg/日・losartan 25mg/日の内服を開始した。しかし，徐々にLVDdは拡大，LVEFは低下，肺うっ血所見も強くなった（PCW（21），PA 43/22（32），RV 39/8，RA（4），CO 3.74）。carvedilol 2.5mg/日の内服を開始するも，労作時息切れは強くなり血圧低下を認め，心機能もさらに低下したため（LVDd 60mm，LVEF 20％，左室流入血流速波形（TMF）はpseudonormal pattern），carvedilol継続を断念した。losartanの継続，furosemideの増量（40mg/日）に加えて，pimobendan 2.5mg/日を追加投与したうえで再度carvedilol（1.25mg/日）導入を試みた。しかし，労作時呼吸困難から起坐呼吸を生じ，胸写上肺うっ血，心エコー上もLVDd 62mm，LVEF 15〜20％，著明な肺高血圧（推定PAPs 70mmHg以上）などの心機能低下所見を認めたため，入院のうえ，carvedilolの内服を中止し，DOA・milrinone・carperitideの持続点滴による加療を開始した。
2003年　心不全症状は徐々に軽快するも，薬物療法のみでの心不全コントロールは困難であったため，両心室ペーシング目的にて2月7日に当院紹介となった（図1）。

両心室ペーシング施行後，β遮断薬の導入に成功

　当院来院時の胸部X線写真ではCTR 67％，肺野全体のうっ血と両側胸水の貯留を認め，心エコー検査ではLVDd 67mm，LVEF 15〜20％であり，MR IV度・TR III度，IVC径24mmで呼吸性変動なく，NYHA IV度の状態であった。Swan-Ganzカテーテル検査ではPCW（19），PA 49/27（38），RA（4），CO 3.3，SvO2 39％であり，BNPも2650pg/mLと上昇していたため，DOA・DOB・nitroprusside・milrinone・carperitide・furosemideなどの持続点滴を開始した。pimobendanとfurosemideの内服に加え，再度心不全の加療目的にてcarvedilolの内服を2.5mg/日より開始した。その後も心不全は一進一退を繰り返したため，薬物療法のみでの加療は困難と判断し，3月6日に両心室ペーシング植込み術を施行した。同植込み後，左室サイズや壁運動に特に著変はなかった（LVDd 69mm，LVDs 59mm，LVEF 20％）が，強心薬点滴から離脱可能となった。両心室ペーシング施行後は，呼吸困難や血圧低下など心不全徴候はみられず，20mg/日までcarvedilolを徐々に増量した（一時，enalaprilの内服を併用して行うも，薬剤性肝障害および腎機能低下が出現したため中止した。また腎機能低下については，一時的に透析管理を数回施行した）。carvedilolの増量後，徐々に心機能は改善し（LVDd 67mm，LVEF 25〜30％），心室中隔側の壁運動が特に著明に改善，BNPも低下，NYHA分類上もII〜III度にまで改善した。

　今回，β遮断薬導入困難な重症DCM症例に対し，両心室ペーシング療法を施行することで，β遮断薬の導入が容易になった一症例を経験した。両心室ペーシングは心室内伝導遅延を改善し，血行動態的に心拍出量の増加，PA圧・PCW圧の低下，心筋収縮の際の心筋酸素消費量の減少，NYHA分類・QOL score上の改善などさまざまな有効性が報告されている。本症例ではcarvedilol内服と両心室ペーシングの併用にて心機能の改善（心拍出量の改善），NYHA分類の向上，BNPの低下などを認めた。本症例のような難治性の重症心不全に対しては，β遮断薬＋両心室ペーシングの併用治療が，より効果的な治療法と考えられる。

　COMMENT

　本症例は1）比較的高齢発症の左室機能不全に伴う心不全であること，2）初発時に完全左脚ブロックであること（いつからかは不明），3）初発時の心拡大，心機能低下は比較的軽度であること，4）以後の心不全の進行が速いこと，5）初回のβ遮断薬導入ができないこと，などを特徴とする。初発心不全発症後の拡張型心筋症（DCM）患者において，初回のβ遮断薬導入が不忍容であることは少ないが，本症例においては心不全悪化のためβ遮断薬が不忍容であった，つまり心予備能が少なかった。そこでこの原因を考えてみたい。
　心予備能は心筋自体の問題と，dyssynchronyや僧帽弁逆流などのポンプ効率の問題に大別される。われわれの経験では完全左脚ブロック（dyssynchrony）でもβ遮断薬の導入は可能で，駆出率の改善はみられている。そこで本症例はポンプ効率のみならず，心筋障害もかなり強いものと推察される。
　carvedilolをDCM患者に導入する場合，PDE III阻害薬などを併用しても数％は心不全増悪のために不忍容となる。心不全増悪のために不忍容になった患者は内科的治療のみではきわめて予後不良である。すなわち，現在では内科的治療のみで心筋不全を改善することには限界がある。そこでポンプ効率を改善させ，心予備力をつけてからβ遮断薬を導入する戦略が考えられる。β遮断薬は心筋に対する治療であり，両心室ペーシング（CRT）や僧帽弁形成術はポンプ効率に対する治療である。
　本症例ではCRT施行前のBNPが1000pg/mL以上あり，静注薬剤からの離脱は困難であったと思われる。これらの薬剤から離脱できたこと，carvedilolが20mg/日導入できたことは従来の内科的治療では不可能であった可能性が高い。これらが可能になっただけでもCRTの威力は大きかったといえる。しかし，β遮断薬不忍容例には，まずCRTを施行してからβ遮断薬を導入すればよいということにはならない。この症例の心機能不全はdyssynchronyの関与が大きかったのであり，この症例が静注薬からの離脱にCRTが有効であっただけのことである。すなわち，この患者の予後は決して楽観してはならない。