臨床的に強心薬の必要性を判断する際に，左右どちらの心不全が前面に出ているかを見極めることも参考になる（表5-2）。左心不全と両心不全の場合，血圧はある程度維持されていることが多く，薬物治療の基本は血管拡張薬と利尿薬である。一方，右心不全症状，ビリルビン高値，あるいは心エコー図検査でIVC（下大静脈径）の拡張，また浮腫や体重の増加があれば，右心不全優位と考えられる。

　この場合は，CO（心拍出量）低下や体重増加がみられ，血管拡張薬のみでは不十分な状況となり，治療は困難になる。そこで，強心薬であるカテコラミン製剤やPDEIII阻害薬の適応を考慮する必要性が生じる。

　強心薬にはそれぞれ特徴がある。したがって，先の病型と合わせ，治療目標に応じた薬剤選択を考慮することが重要である。まず，塩酸ドパミンは血圧を上げる作用を基本に使用を考えるべきであり，低用量での利尿効果については，心不全例では疑問視されている。

　また，塩酸ドブタミンはCO増加作用に優れ，さらにPDEIII阻害薬ミルリノンは前負荷軽減作用とCO増加作用を持つ（表5-3）。

　ミルリノンの効果を左心系と右心系に分けて考えてみると，まず左心系で左室拡張末期圧やPCWP（肺動脈楔入圧）が高く，肺高血圧の状態を示す場合には，左室前・後負荷を下げるとともに，収縮性を増強し，COを増加させる。また，右心室のCOは後負荷に依存することから，ミルリノンの投与により右心室の後負荷，すなわち肺高血圧を改善させることが重要である（図5-1）。

　一方，慢性的な肺高血圧に陥り，右心室に長期間負荷がかかって重症化すると，右心室の収縮性を増加させることも必要となってくる。その場合は，ミルリノン＋塩酸ドブタミン併用が有効であることが多い（図5-1）。

　一方，同じ薬剤でも，病因によっては効果が異なる場合もある。ミルリノン0.5μg/kg/min･48時間持続点滴投与した海外の成績では，虚血性心不全群では血圧低下や不整脈などがみられたが，非虚血性群ではそのような副作用は少なかった（図5-2）。このデータは海外の投与量であるが，病態を十分に解析し，ミルリノンの投与量に十分注意すれば，副作用を回避できる可能性が高い。

　また，β遮断薬投与下におけるミルリノンと塩酸ドブタミンの心機能改善効果にも差がみられている。収縮性の指標としてFS（心室内径短縮率）を用いた検討では，酒石酸メトプロロール慢性投与下において，ミルリノン群ではβ遮断薬投与の有無にかかわらず反応がみられたのに対し，塩酸ドブタミン群ではβ遮断薬非投与下では反応を示したものの，β遮断薬投与下では反応性の低下がみられた（J Am Coll Cardiol 1997;30:992-6，図5-3）。

　私たちも重症例に対して，β遮断薬投与下にミルリノンを投与している。