 |
|
|
 |
| 急性心不全または慢性心不全の急性増悪の治療に際しては，自覚症状，身体所見，および体血圧，HR（心拍数）などから，心不全の病態を評価する。その上で，まず保存的治療を開始し，それによっても症状が改善しない場合は薬物療法を行い，さらに補助循環へと進めていく（図3-1）。 薬物治療に当たっては，血管拡張など心血行動態への作用バランスなども考慮する（図3-2）。 具体的には，血圧が低く，尿量増加が必要な場合は，塩酸ドパミンを使用する。また，β遮断薬導入下で，ある程度血圧が保たれていれば，PDEIII阻害薬が有用である（Int J Cardiol 2001;81:141-9，図3-3）。 ESC（欧州心臓病学会）2003では，PDEIII阻害薬レボシメンダンに関して，うっ血性心不全，急性心筋梗塞の予後改善効果が報告されている（Lancet 2002;360:196-202，図3-4）。レボシメンダンは本邦未発売であるが，そのかわりに日本では静注（注射薬）PDEIII阻害薬が使用できる（表3-1）。同じPDEIII阻害薬のミルリノンと塩酸オルプリノンでは血行動態への作用は異なることが知られている（臨床と研究 1994;71:798-813，1992;69:3984-96，図3-5）。私たちは現在，急性肺水腫を認める患者に対し，SBP（収縮期血圧）の高い順に，カルペリチド，塩酸オルプリノン，ミルリノン，塩酸ドブタミン，塩酸ドパミンを使用する方針をとっているが，その境界は明らかではない。そこで，急性心不全または慢性心不全の急性増悪症例について，病態に応じて，より効果的な薬剤選択のために，まず血管拡張薬がどこまで有効であるかを検討した。 |
|
図3-1 急性心不全または慢性心不全の急性増悪に対する基本的な治療  |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| カルペリチド単剤の有効性を示す指標の検討 | |||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
（Forrester II，IV度，n＝18） ●患者選択基準 急性肺水腫，β遮断薬導入予定 ●患者除外基準 心原性ショック，急性虚血の関与，慢性腎不全，維持透析
|
|
|
|||
|
||||
|
|
|
|
|
| 病態改善効果の指標からみた治療指針案 |
|
| 以上のような検討により，急性心原性肺水腫に対しては，まず血圧がある程度保たれている場合はカルペリチド単剤でも有効であり，次にカルペリチド単剤で無効な場合は塩酸ドブタミンかPDEIII阻害薬の併用を必要とし，さらに，血圧が低くCVP（中心静脈圧）が高い場合は早期からカテコラミン製剤の使用を検討する必要があると考えられた（図3-8）。 一方，腎機能とSBPを考慮した場合，まずCr（クレアチニン）≧2.0mg/dL，SBP＜90mmHgの場合は塩酸ドブタミン（＋塩酸ドパミン）を使用し，次にCr＜2.0mg/dLかつSBP≧120mmHgの場合はカルペリチド（＋塩酸ドブタミン）を検討し，さらに90≦ SBP＜120mmHgの場合はPDEIII阻害薬に変更する必要があると考えられた（図3-9）。 さらに，PDEIII阻害薬単剤で症状が改善しない慢性心不全の急性増悪や低CO患者の場合は，基本的には血圧をみながらPDEIII阻害薬を静注投与し，そこへ塩酸コルホルシンダロパートまたは塩酸ドブタミンを少量併用している（図3-10）。 LVEF＜40％で肺水腫を伴う急性心不全に対する薬剤選択については，ESC2003においても血管拡張薬使用のカットオフ値として，SBP＞120-130mmHg程度とするデータが報告されている。このような指標も参考にしながら，薬剤を使い分けていくことが必要であろう（図3-11）。 |
|
|
||||
|
|||||
|
|
|
|
| ▲「急性心不全治療─私のストラテジ CCUから退院まで」TOPへ戻る▲ | ||||
|
||||
 |
|
 |
||
 |
 |